急诊医学是一门发展迅速的综合医学学科，近年来不管是急救观念还是急救方法，都取得了明显进展。心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)的用药治疗同样出现了一些新的观念和理论，现将心肺复苏中常用药物应用的进展综述如下。
给药途径
心肺复苏时外周静脉的开通是快捷方便的输液途径，但通过外周静脉给药待其进入中心循环发挥作用约有4-5s的延迟，故进行CPR时，应尽量采用中心静脉给药。即使采用外周静脉输液，也应尽可能在腰部以上的上肢或颈外静脉穿刺给药，以利药物尽快发挥其作用。近年来，骨髓输液通路给药渐受到重视。实验证明，骨髓腔内输入药物的药代动力学、药效学与静脉用药相似，可经骨髓腔内输入的液体及药物也与静脉相似。但由于操作的限制，在CPR中一般不常规采用骨髓内给药。对于静脉塌陷或静脉通道无法建立者可以考虑骨髓内注射。尤其是6岁以下儿童因心脏停搏或血压过低导致静脉血管塌陷，穿刺置管困难，此时可采用骨髓途径进行输液用药。
如果静脉或骨髓穿刺无法建立给药途径，某些复苏药物也可经气管给予。大多数药物气管内给药的理想剂量一般是静脉途径的2-2.5倍。利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素经气管给药都能吸收。应该注意的是气管内给药后药物发挥作用的时间较静脉给药为慢，因此在CPR时仍然以静脉给药为首选。
CPR药物选择
肾上腺素
肾上腺素为天然的儿茶酚胺和肾上腺素能受体激动剂，对α和β肾上腺素能受体均有很强的激动作用。主要适用于心室纤颤、无脉性室性心动过速、心脏停搏以及无脉性电活动所致的心脏骤停。肾上腺素是心肺复苏的主要药物，但肾上腺素的用药剂量却一直存有争议。1992年美国心脏协会(AHA)首次推荐静脉推注肾上腺素标准剂量为1mg，且2次应用肾上腺素的间隔为3-5 min。如1mg肾上腺素无效，可使用更大剂量肾上腺素，但应逐渐增加剂量(1、3、5mg)。在最近几年内，多数学者不再主张CPR早期初始治疗应用大剂量肾上腺素静脉推注，因为肾上腺素刺激α受体，使血管收缩、冠状动脉灌流压增加;并刺激心脏β受体，产生正性变时和变力作用。因此心脏停搏后应用大剂量肾上腺素可能会导致心脏过度收缩，致心肌舒张障碍，发生石头心现象。近年关于肾上腺素用量的研究已表明，增加肾上腺素的剂量并不能提高CPR的成功率和改善存活者的神经系统功能。因此，2005年AHA心肺复苏与心血管急救指南推荐的肾上腺素首选剂量仍为1mg静脉注射，每3-5min 1次。如需要气管内给药，初始剂量应为2.0-2.5 mg，溶于注射用水或生理盐水5-10 ml中注入气管。
血管加压素
血管加压素在心肺复苏中可作为一种非肾上腺素能的周围血管收缩药，通过直接刺激平滑肌V1，受体引起周围皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪组织血管的强烈收缩，而对冠脉血管和肾血管床的收缩作用则相对较轻，对脑血管尚有扩张作用。血管加压素还能增加室颤频率，提高电除颤成功率。且该药没有β肾上腺素能活性，在CPR中应用时不会引起骨骼肌血管舒张，也不会导致心肌耗氧量增加，恢复自主循环后也较少出现心动过速。与肾上腺素比较血管加压素更能增加冠脉平均血流和脑血流量。Wenzel等在欧洲的33个社区44个医疗单位进行了一项大范围比较肾上腺素和血管加压素治疗院外心脏骤停的临床试验，结果表明在治疗室颤和无脉性电活动患者中，肾上腺素和血管加压素的疗效相似;在治疗心脏停搏患者中血管加压素优于肾上腺素。国内一组研究表明，予大剂量血管加压素(1 U/kg)比肾上腺素明显提高自主循环恢复率，缩短恢复时间，改善生存机会，但两者存活出院率无明显差异。Gueugniaud等将院外发生的心脏骤停患者随机分为静脉使用血管加压素(40 U)联合肾上腺素(1mg)组及肾上腺素(1mg)联合生理盐水安慰剂组，结果发现两组出院率亦无明显差异。以上研究结果表明，就改善存活率而言，血管加压素并不优于肾上腺素。2005年心肺复苏指南指出，血管加压素对难治性室颤可能较肾上腺素效果好;并且推荐肾上腺素1mg/3-5 min用于复苏时，血管加压素40 U静脉推注可以作为第一或第二次替代肾上腺素治疗心脏停搏或无脉性电活动的心脏骤停。
阿托品
阿托品也是心肺复苏的常用药物之一。其具有阻断M胆碱能受体的作用，从而避免迷走神经对心脏的抑制，增加窦房结和房室结的自律性和传导性，尤其适用于迷走神经反射所致的心跳停止。阿托品还能抑制腺体分泌，缓解支气管痉挛，兴奋呼吸中枢，这对保持呼吸道通畅和促进肺通气有利。2005年心肺复苏指南推荐阿托品的使用方法为:在心脏停搏和无脉性电活动时，使用剂量1mg静脉注射;若持续性心脏停搏，在3-5 min内重复给药。如仍为缓慢心律失常，可每间隔3-5min静脉注射0.5-1 mg，至总剂量3 mg。
胺碘酮
对除颤、CPR和血管活性药物无反应的室颤(VF)或无脉性室速(VT)患者，可以考虑使用胺碘酮。临床研究证实，院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因组或对照组提高存活率，并能预防心律失常复发。胺碘酮治疗被认为是提高VT或VF患者入院存活率的独立因素。此外，胺碘酮也可作为缺血性及非缺血性心脏病心脏性碎死的一级预防用药。对有器质性心脏病同时伴有频发室性早搏和短阵室速的患者，特别是复杂室性早搏伴有心功能不全者是发生碎死的高危人群，若没有条件植入心律转复除颤器，首选胺碘酮。2008年胺碘酮抗心律失常治疗应用指南提出在心肺复苏中，如2-3次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg)静脉注射，然后再次除颤。如仍无效可于10-15 min后重复追加胺碘酮150 mg(或2.5 mg/kg)，用法同前。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以1mg/min给药;随后18以0.5mg/ min速度给药;第1个24 h内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2.0-2.2g以内。第2个24 h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。
镁剂
当心肌缺血缺氧后，氧代谢受抑制，ATP合成受阻，心肌细胞内结合状态的镁离子析出。又因缺氧致膜通透性增加，使心肌细胞内的镁大量溢出，因而造成心肌缺镁。补充硫酸镁后，镁离子可激活心肌细胞膜上K﹢-Na﹢泵的活性，促进K﹢内流，加大静息电位负值，起到稳定细胞膜作用，使异位心律不易产生，并可抑制异位起搏点的兴奋与折返。因此，镁离子有良好的抗心律失常作用。研究发现静脉给镁剂能有效终止尖端扭转型室速(Q-T间期延长相关性的不规则/多形VT)。镁剂似乎对正常Q-T间期的不规则/多形性VT无效。使用剂量1.0-2.0g稀释后静脉推注，继予8. 0mg/ min静脉滴注维持。
碳酸氢钠
心脏骤停发生后机体的重要改变之一就是水、电解质、酸碱失衡，其中酸中毒为重点。酸中毒的出现时间及严重程度是根据患者心脏停搏时间长短呈动态改变的。通过实验和临床观察得知，心脏骤停后主要以呼吸性酸中毒为主，10 min之后才出现代谢性酸中毒。酸中毒(pH＜7.2)会使心肌收缩力下降，心血管对儿茶酚胺的反应受抑制，从而影响复苏的成功。
心肺复苏在尚未建立有效的人工呼吸时，体内二氧化碳不能及时排出，此时过早输入碳酸氢钠，虽可使血液碱化，但由于碳酸氢根不能通过血脑屏障，而解离后的二氧化碳可迅速扩散通过血脑屏障，使脑脊液酸化，加重颅内酸中毒，更进一步加重脑水肿。所以，在心肺复苏早期即心脏骤停的10min以内纠正酸中毒的措施应该以改善通气为主，最佳措施是气管插管和人工呼吸。只有在较长时间心脏骤停或严重代谢性酸中毒时，才考虑应用碳酸氢钠。另外，对高钾血症所致心脏骤停及危及生命的高血钾时，可考虑使用碳酸氢钠;对三环类抗抑郁药导致的心脏毒性，使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。
溶栓治疗在以往的心肺复苏指南中，溶栓治疗是禁忌的。主要原因是怕引起大出血。但是越来越多的临床应用都表明，在心肺复苏过程中溶栓治疗有助于自主循环的恢复、降低病死率和改善神经系统的预后，而出血并不常见。
资料表明，心脏骤停的病因中超过70%是急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)或大面积肺血栓栓塞(massive pulmonary thromoembo-lism, MPE)。对AMI或MPE引起的心脏骤停患者，在实施CPR过程中进行溶栓有可能达到消除病因、增加复苏成功率的目的。另外，CPR中进行溶栓还可改善微循环。心脏骤停后及随后的CPR过程中由于缺氧、酸中毒以及缺血/再灌注损伤等因素可造成组织和血管内皮细胞损伤，损伤的组织和血管内皮细胞可释放组织因子(TF)，启动凝血系统;血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物(t-PA)减少，而纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)产生增多，使纤溶活性降低，进而促进微循环内微血栓形成。在CPR过程中进行溶栓治疗，可以使微血管内的微血栓溶解从而改善微循环，保护组织器官功能，提高复苏成功率。
Janata等回顾性研究了66例急性大面积肺栓塞导致的心脏骤停患者，其中36例施行了溶栓治疗，余30例未行溶栓治疗。结果发现，溶栓组67%患者恢复自主循环，而未溶栓组43%患者恢复自主循环(P= 0.06); 24h存活率溶栓组53%，未溶栓组23%(P=0.01)，出院时存活率分别为19%和7%(P= 0.15，出血发生率分别为25%和10%(P=0.15 )。Ruiz-Bailen等报道了6例急性肺栓塞患者在心脏骤停后行CPR时应用rt-PA治疗，结果4例存活，无后遗症，且无出血并发症。此外，还有很多个案报道结果与上述类似。总的来说，大面积肺栓塞需行CPR的患者，溶栓的益处超过了溶栓带来的风险。有助于恢复自主循环，提高存活率，并且不会增加出血并发症的发生率。
发生心脏骤停时，不管是MPE还是AMI，均是血栓性疾病。溶栓治疗应同样有效，均可提高存活率。尤其是后者，早期给予溶栓制剂可以缩短缺血时间，减少心肌梗死面积，从而改善预后，提高生活质量。Ruiz-Bailen等在一组13704例AMI患者的回顾性研究中发现，有303例患者实行CPR,其中67例施行溶栓治疗，236例未行溶栓治疗，结果显示，溶栓组死亡12例，病死率17.19%，而非溶栓组死亡109例，病死率46.18%(P＜0.001)。并且溶栓组与非溶栓组相比，前者较少需机械通气和CPR，心源性体克和缺氧性脑病的发生率也较低。在两组中均未出现致命性出血并发症。国内一组研究资料表明，梗塞血管再通有利于AMI时难治性顽固性心室颤动的治疗。因为冠状动脉阻塞是心肌缺血、缺氧导致心室颤动发生的根本原因。在没有条件行介入治疗的情况下，应积极进行静脉溶栓。
众多研究表明，对AMI或MPE引起的心脏骤停，在CPR中进行溶栓治疗，无论是针对血栓本身，还是改善微循环灌注，理论上和实践中均有助于恢复自主循环，为进一步救治赢得机会。当然，溶栓所带来的出血风险在实践中也应当慎重考虑。对预后极差的心脏骤停患者，每一例均应根据其病情分析溶栓所带来的风险/获益比，从而决定是否施行溶栓疗法。
展望
总之，心肺复苏用药如同急诊医学一样处在不断发展进步之中。上述药物在临床应用中尚存在一些争议，需要医学工作者在实践中不断总结修正，提高疗效，减少不良反应。需要强调的是，心肺复苏是一套互相紧密配合的人工、机械、药物作用的整体，忽略早期人工呼吸和心脏按压，则任何药物都将失去使用机会。