院外心脏骤停(out of hospital cardiac arrest,OHCA)年发生率约为总人口的0.04%-'0.13%。尽管心肺复苏技术不断推广和提高，OHCA患者在自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)后仍陷入昏迷，存活的大部分患者出院时仍有不同程度的脑损伤。亚低温治疗被认为是心脏骤停后脑复苏的一种重要手段，通过亚低温治疗，可降低脑细胞代谢率，减少脑细胞耗氧量，减轻脑细胞缺血再灌注损伤，其疗效得到许多动物实验和临床研究的证实。在《2005年国际心肺复苏与心血管急救指南》中推荐，对于起始心律为室颤的OHCA成年人，自主循环恢复后无意识者，应降低体温至32-34℃,持续12-24 h。目前提倡亚低温治疗越早越好，国内外针对此进行了一系列动物实验和临床研究。
早期亚低温治疗的时机选择
纵观国内外对于早期亚低温的研究，其时机选择大致分为3大类，分别在进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)之前、同时、ROSC后进行亚低温治疗。
心肺复苏前给予亚低温治疗Abella等,Janata等分别对小鼠、猪心脏骤停的研究表明，在行CPR前通过注射冰冷生理盐水诱导亚低温组的动物，与延迟复苏(ROSC后20 min诱导亚低温)及常温复苏组动物相比，在复苏成功后的存活率高，脑组织损伤程度低，预后较好;国内学者发现超早期亚低温对兔心肺复苏后脑有保护作用;Zhao等在一项针对小鼠心脏骤停的研究中发现，实施亚低温治疗，而短时间延迟复苏(比对照组延迟90 s行心肺复苏)同样可以提高小鼠的生存率并有益于心脏功能。
心肺复苏的同时给予亚低温治疗Kuboyama等早在1993年在对狗心脏骤停的研究后即强调了诱导亚低温时间窗的重要性，发现心脏骤停后，在行CPR的同时对脑部立即给予诱导亚低温治疗，可以改善神经功能预后和减轻脑组织损伤;而在复苏后延迟15 min再诱导亚低温，虽然可以减轻脑组织损伤，但无法改善神经功能预后，延迟30 min再诱导亚低温则毫无益处;Nozari等在对狗心脏骤停的研究表明，在CPR的同时诱导亚低温，可以保护脑外器官的生存活力，并且减轻神经功能损伤，改善预后，在其后续试验中，通过比较在行CPR期间，不同时间诱导亚低温后神经功能的损伤情况，建议若在行CPR时诱导亚低温，越早进行对预后越好;Menegazzi等、 Nordmark等在对由于室颤导致猪心脏骤停的研究中，分别通过静脉注射4℃生理盐水和4℃Ringers液，在CPR开始时即诱导亚低温，与常温液体复苏相比，可以增加ROSC的概率，在ROSC后连续观察180 min，发现亚低温组有较低的死亡率。
Bruel等、Kamarainen等分别对33名、17名OHCA患者在现场复苏的同时进行诱导亚低温，发现复苏成功的患者体温降至亚低温水平(34℃)时的平均时间为16 min、42.5 min。
ROSC后给予亚低温治疗
Uray等在对15名OHCA患者研究中，在ROSC后约12 min开始诱导亚低温，其体温降至亚低温水平(34℃)时间约需70min; Storm等报道，OHCA患者在ROSC后约10 min开始亚低温治疗，其体温降至34℃约需28 min; Hamme:等发现，OHCA患者ROSC后立即给予亚低温治疗，70 min后到达医院时，平均体温降至34.6℃,而对照组的患者在87min后到达医院，平均体温才降至35.9℃。
综上所述，无论是在CPR之前，CPR的同时诱导亚低温都可以改善神经功能损伤。据维也纳的一项研究报道，从OHCA患者现场恢复自主循环开始，至院内体温降至目标温度为止，最快总共约需136 min，而以上临床研究数据显示，急救人员在到达现场行常规心肺复苏的同时，就对患者实施诱导亚低温，在转运过程中及到达医院后维持亚低温治疗，可以显著缩短患者体温降到目标温度的时间，甚至在到达医院前就可实现降温目标，这将为脑复苏赢得宝贵时间。院前亚低温治疗的方法选择。
根据诱导亚低温的方法不同可分为2类，一种是在院外使用冰块、冰枕、冰帽等物理降温法诱导亚低温;另一种是使用静脉输注冰冷液体诱导亚低温。
院外物理方法诱导亚低温Callaway等首次报道对OHCA患者院外实施诱导亚低温，他们在院外对心脏骤停患者进行CPR的同时，将冰块放置于患者的头部和颈部诱导脑部亚低温，结果发现与按照正常程序抢救的患者相比，其降温速率没有明显差别;Uray等将院外与院内诱导亚低温治疗作为一个整体来研究，15名OHCA患者在院外经CPR自主循环恢复后，用低于0℃的12块冰垫覆盖全身和头部，一直持续至院内，待体温下降到34℃后，撤去冰垫，维持目标体温33℃左右24 h，其余按常规治疗，结果有14名患者经受了整个过程，其中13例存活过了24 h，其中有5例出院，在随访的6个月中神经功能正常，且冰垫对皮肤未造成任何损伤;Storm等对20名OHCA患者院外行CPR,待自主循环恢复后平均10 min时用冰帽诱导亚低温，在给予冰帽之前平均体温为35 . 5℃,到达医院时平均体温降为34.4℃,而院前未接受亚低温治疗的对照组，到达医院时平均体温为35.9℃,与亚低温组比，有显著差异。
院外输注冰冷液体诱导亚低温Kim等对125名OHCA患者进行院前诱导亚低温的随机对照试验，在接受院前亚低温治疗的63名患者中，48例在院前恢复自主循环后接受了500-2 000 ml不等的4℃冰冷生理盐水静脉注射，到达医院时，其平均体温降为34.7℃ ,而62名未接受亚低温治疗的患者到达医院时，其平均体温为35.7℃,二者相比有显著差异，在后续治疗中，连续监测12h，发现动脉血的pH值有显著差异，亚低温组动脉血偏酸性(7. 14±0.18 vs 7.23±0.21, P=0.031)，其余血流动力学指标相比无显著差异;Kamarainen等针对44名 OHCA患者做了类似随机对照试验，只是将注射液体更换为了4℃Ringers液(30ml/kg),得出了与Kim相似的结论，但此时两者动脉血pH值相比无明显差异;Bruel等进行了一项前瞻性多中心临床研究，纳入研究的33名OHCA患者在急救人员到达现场时即给予快速静脉输注2 L4℃冰冷生理盐水，其中20例成功恢复自主循环，到达医院后有11例送入ICU接受后续治疗，随访6个月后有4例存活，其中3例神经功能恢复良好;Hammer等对99名OHCA并陷入昏迷的患者进行研究，其中22例在ROSC后通过静脉快速输注4℃冰冷生理盐水(30ml/kg)诱导亚低温，到达医院时，平均核心体温降为34.6℃,对照组的77人按照常规方法抢救，到达医院时平均核心体温降为35.9℃, 2组相比有显著差异，1年后亚低温组有6例(22.3%)预后较好。
综上所述，2种降温方法都可以取得理想降温效果，但各有利弊。物理降温的方法优点在于无创、简单，对患者不会造成损伤。但是，冰帽、冰袋等毕竟容量有限，冰垫面积大，厚重，不易携带，降温速度较慢，在现场救援时单靠物理降温不方便;通过静脉快速输注冰冷液体诱导亚低温，由于通过血液循环可到达全身各处，因此其降温迅速，效果尚佳。但是，由于需要迅速输注大量冰冷液体，可能会引起肺水肿，还可导致复苏后心脏再次骤停，此外，此种方法体温复温速度较快，在60-90 min内体温即可能上升，因此，对转运时间有一定的要求。在液体选择方面，Kim与Kamarainen的研究结论中动脉血pH值的差异，可能是因为大量输入生理盐水时，由于C1输入过多，导致高氯性酸中毒，使用Ringer s液可能较好。如果将这2种方法结合起来，在输注冰冷液体的同时，辅以物理降温，可能具有更好的效果。
结语和展望
对于OHCA患者，越早实施亚低温，其神经功能恢复越好。在急救现场进行亚低温治疗，所需设备较为简单，诱导亚低温容易实施，在进行其他抢救措施(如CPR，机械通气，电除颤等)及转运时可以同步施行，而且可以有效降温。当患者到达医院后，与院内亚低温治疗有效衔接，可以节约患者体温降到目标温度的时间，对于患者神经功能的改善是很有益处的。