心肺复苏后昏迷是神经内科、急诊科、重症监护病房医师经常遇到并需要迫切解决的问题。了解心肺复苏后昏迷患者颅内血流循环的变化，对评价脑功能的恢复和判断预后具有重要意义。本研究应用经颅多普勒超声(TCD)对心肺复苏后仍处于昏迷状态的患者进行颅内血流连续动态检测，旨在评价颅内血流变化与患者预后之间的关系。
1 资料与方法
1.1病例选择
2004年8月至2009年4月我院收治呼吸心跳骤停、经心肺复苏仍处于昏迷状态的患者68例，男49例，女19例，年龄13-74岁，平均(41. 5±20.3)岁。全部患者均气管插管机械辅助通气。发病原因有手术意外、麻醉意外、肺栓塞、溺水、自绩、电击、心跳骤停及各种外伤等。患者昏迷到首次TCD检测的时间为4 ~ 24小时。排除双侧颞窗和枕窗同时检测不到血流信号的患者。
1.2检查方法
应用美国Nicolet公司生产的Companion II硬携式脑血流检测仪及2 MHz脉冲多普勒探头床旁检查。主要观察前循环大脑中动脉(M CA)和后循环基底动脉(BA )。MCA经颗窗检测，深度40-65 mm。BA经枕窗或枕旁窗，深度85-120 mm。记录血流频谱形态、收缩期血流速度、舒张期血流速度和搏动指数。全部患者自昏迷之日开始TCD检查，最少每天1次，病情相对平稳时每2-3天1次。每例患者TCD检查次数最少2次，最多23次。
2结果
2.1救治及预后
心跳骤停5分钟内进行心肺复苏者32例(47.0%)，心跳骤停10分钟内开始心肺复苏者15例(22.9%)，心跳骤停超过30分钟开始心脏复苏者21例(30.9%);自主循环建立时间在10分钟内者22例(32.4%)， ＞10分钟者46例(67.6%)。68例患者中55例(80. 9%)死亡[脑死亡患者均符合我国“脑死亡判定标准(成人征求意见稿)”中的临床诊断标准];存活13例(19.1%)均为心肺复苏开始时间在心跳骤停后5分钟内和自主循环建立时间在10分钟内患者，其中2例恢复正常(心肺复苏后第21天和35天清醒)，11例为持续植物状态。13例存活患者心肺复苏后24小时评价:2例中昏迷，11例深昏迷。
2.2 TCD检测结果
大脑MCA血流变化，见表1。
2. 3 MCA与BA结果比较
在4 ~ 24小时首次TCD检查显示脑血流停止的43例患者中，15例MCA表现为振荡血流，BA仅显示为钉子血流;8例MCA为钉子血流，其中5例BA血流信号消失。随诊显示:25例高流速患者中5例BA首先显示振荡血流，7例MCA , BA同时出现;颅内高流速逐渐降低过程中，BA改变早于MCA。
3讨论
心肺复苏后脑循环的尽早建立并维持在一定水平的血流量对脑功能的恢复起到至关重要的作用。从心跳停止到心肺复苏开始的时间以及心肺复苏开始到自主循环建立的时间，是脑循环得以恢复的重要前提和保障。本研究显示开始心肺复苏在5分钟内、自主循环的建立在10分钟之内的患者生存率高，存活病例神经功能无论损伤程度还是损伤数量均明显好于上述时间之后进行抢救和恢复的患者。说明在心肺复苏的最初几分钟内脑血流的恢复直接关系到脑功能的恢复。此外，脑功能恢复的可能性还取决于心肺复苏前或后患者低氧和低血压的程度以及持续时间，取决于机体内环境的稳定性和器官系统的功能状态。
心肺复苏成功后颅内循环能否及时建立或循环进入停止状态为一动态过程。临床及动物实验均证实TCD可以监测到脑血流停止有3个阶段的表现:第一阶段呈双向血流，出现“振荡波”;第二阶段收缩期尖峰状改变，为“钉子波”;第三阶段血流信号完全消失。本研究55例脑死亡患者监测结果与上述表现相一致。其发生机制普遍认为是随着颅内压进行性升高，终将耗竭代偿机制所致。然而，本研究43例患者首次TCD检测即表现为脑血流停止的频谱改变，其中15例在检查后2-12小时心跳停止。这些患者无颅脑损伤以及持续颅内压升高过程，TCD能检测到大血管内残存的血流频谱信号，可能是心脏动力机制造成的无效灌注，而实际上供应脑实质的中小血管已无有效血流。因此，心肺复苏后出现脑血流停止的特殊频谱与脑损伤和颅内压是否有关，还有待于进一步探讨。有些研究利用TCD评价脑死亡，大多选用MCA为观察血管，且有假阳性和频谱逆转现象。本研究对全部病例同时进行前、后循环的检测，后循环血流衰竭变化比前循环出现相对较早且明显，提示后循环(脑干)对缺血缺氧的反应更敏感，因而值得临床重视。根据以往的研究，我们建议应同时检测前循环和后循环，MCA和BA可作为主要观察动脉来诊断脑循环停止，一旦MCA和BA均显示脑循环停止频谱特征，此时，对脑而言，继续治疗是无谓徒劳的，应尽早告知家属，并进一步进行其他实验室检查确诊脑死亡。当然昏迷患者因气管插管机械辅助通气会对后循环的检测造成困难。我们的体会是:如果检查手法熟练、有足够实践经验且探测位置准确，后循环很容易获得血流信号。
本研究显示25例患者心肺复苏后颅内血流速度增快，可能原因:①由于突然脑循环的停止，使血管壁的细胞功能发生改变，一旦高血流恢复后，血管收缩，表现为充血性血管痉挛;②脑血管自身调节功能使血管反射性收缩，增加脑组织的灌注量，以维持正常代谢功能。当然此阶段脑血流状况不稳定，脑血管对外来条件的变化非常敏感，如血压的变化，颅内压升高等。颅内压增高与血流速度变化密切相关。本研究5例患者在第2 ~3天突然由高流速转变振荡血流或钉子血流，这可能与颅内压高于动脉血压时脑血管动力机制突然丧失有关。另外20例患者高流速持续3-7天后流速进行性降低，舒张期降低显著，其中7例舒张期出现反向血流，最终血流信号消失;11例患者随着时间的延长，血流速度维持在较低水平，但舒张期血流一直存在。所以，看似相同的昏迷，颅内循环变化却明显不同，临床医生可借此更好地了解颅内循环的状态来评价脑功能损伤程度，并指导治疗。我们建议对TCD脑血流状态良好的昏迷患者不应放弃，并予以积极的持续生命支持。关于支持的时间须参考临床和脑循环变化以及其他实验室指标。
总之，TCD能够快速准确检测心肺复苏后昏迷患者的颅内血流循环的变化，对指导脑功能恢复治疗具有主要的临床意义。