2010年版国际心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)与心血管急救(emergency cardiovascular care, ECC)指南是在总结了2005年到2010年5年间CPR研究证据的基础上所达成的专家共识，指南颁布至今不到2年，临床上对指南的解读、讨论和推广方兴未艾，但复苏领域的研究进展已目不暇接，许多研究的结论针对指南观点，其中不乏临床随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)。现就相关热点的最新进展撮要，以供同道参考。
1 CPR方法
CPR方法和优先次序一直是指南讨论的基本内容。国内Wang等研究发现，猪室颤4 min后给予连续胸外按压或胸外按压和人工呼吸按30:2的比率进行，在最初12 min内，连续胸外按压组的冠状动脉灌注压、全肺通气/灌注比值、动脉血氧分压均维持得更好，这为“CPR时仅作连续胸外按压”提供了实验依据。Ogawa等观察了日本2005年1月至2007年12月间院外心脏骤停(cardiac arrest, C A)的转归情况，包括接受旁人常规CPR者19328例和仅接受胸外按压CPR者20707例，发现常规CPR组1个月生存率和神经功能良好的1个月生存率均高于仅含胸外按压的CPR组;对于年龄小于20岁的非心源性CA，常规CPR益处较大，对非心源性CA或所有CA进行联合分析，常规CPR的优势随CPR开始时间的延长(直到10 min)而增加，故认为对年轻的非心源性CA患者以及延迟CPR的非心源性CA患者而言，常规CPR可能更为恰当。Shell等对纳入美国和加拿大复苏终点研究(resuscitation outcomes consortium, ROC)多个研究中心的9933例非创伤性院外CA进行组群随机试验，评估心律分析及除颤前胸外按压时间对复苏转归的影响，首次心律分析和除颤前接受胸外按压+呼吸30-60 s或180 s，结果发现两组的神经功能满意出院存活率无明显差异，认为较早与较晚开始电除颤的两组均无额外获益。Ma等对台北2008年2月至2009年12月间289例院外CA随机分“按压优先”和“分析优先”两种策略进行比较，“按压优先”组在用自动体外心脏除颤器(automated external defibrillator, AED)分析心律前先给予10轮30:2CPR。结果发现两组的自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation, ROSC)率无明显差异(P = 0.25)，但在获得ROSC后入院的患者中，“按压优先”组出院存活率较高(P=0.02)，因此认为救护人员在分析心律前先进行按压是可行的。
胸外按压的质量与按压深度、速率密切相关。Shell等对2006年5月至2009年6月间纳入ROC的1029例成人院外CA胸外按压深度的数据进行前瞻性队列研究，分析胸外按压深度与CPR存活率的相关性。结果发现按压深度<38 mm占52.8%,<50 mm占91.6%，中位按压深度为37.3 mm,胸外心脏按压深度和速率之间呈负相关，随着按压深度增加，ROSC率、24 h存活率、出院存活率趋于更高，但尚无证据支持或反对指南所推荐的“至少50 mm'’的按压深度。Idris等对纳入ROC的2005年12月至2007年5月间15876例成人院外CA中可用的3098例进行回归分析，研究胸外按压频率与CA转归的关系。按压频率由除颤仪记录，CPR开始5 min平均按压频率为(112±19)次/min(范围45-202次/min)，相关曲线显示ROSC率峰值的按压频率约为125次/min ,胸外按压频率与ROSC相关，但与出院存活无明显相关。Nishiyama等将自愿者随机分成仅胸外按压CPR组(106名)和常规CPR组(107名)，经训练后立即行CPR操作2 min并记录每20秒的按压次数，以合适深度按压的比例计算按压质量指数，发现时间越短，仅胸外按压CPR组的按压指数比常规CPR组快得越多，故认为仅实施胸外按压CPR时应每分钟更换按压人员以维持按压质量。Hong等研究1028名自愿者对Skill-Reporter模型进行30 : 2常规CPR或仅胸外按压CPR，发现在常规CPR组每间隔2 min换人是合理的，而仅胸外按压CPR组每隔1 min换人才能更好地保持高质量的CPR，除非施救者是男性、肥胖或超重人员。
2电除颤
除颤以及自动除颤器(automated external defibrillator, AED)的应用策略(适用性、有效性已备受关注，因为每一次除颤都会令胸外按压暂时中断。Weisfeldt等对纳入ROC的2005年12月至2007年3月间急救医疗服务(emergency medical service, EMS)参与救治的14420例(其中12930例有心律记剥院外CA进行前瞻性队列研究，比较了家中(9564例)与公共场所(2042例)由可除颤的室性心律失常「心室颤动(ventricular fibrillation, VF)/无脉性室性心动过速(ventricular tachycardia, VT)引起CA的发生率。结果总体VF/无脉性VT的发生率为26%, EMS目击的CA、院外非专业人员目击的CA、非专业人员使用AED治疗的CA三组VF/无脉性VT在公共场所的发生率分别为38%,60%和79%，均明显高于家中的发生率25% ,35%和36%，公共场所和家中旁观者使用AED除颤的出院存活率分别为34%和12% CP=0.04)，认为AED应用策略与CA发生场合相关，本研究增加了在公共场合放置AED的证据，但对家中发生的CA，可能更应强调迅速由旁人提供高质量的胸外按压。Chan等对美国2000年1月至2008年8月间204个综合性医院11 695例CPR登记资料进行回顾性、多中心观察性队列研究，评估AED使用和院内CA生存率的相关性，发现院内CA患者大多表现为非除颤心律(82.2%)，却有38.6% (4515例)使用了AED;与未使用AED比较，使用AED的患者出院存活率较低(16.3% vs. 19.3%, P < 0.001);对于可除颤心律的患者，AED的使用与否出院存活率差别不明显(38.4% vs. 39.8%, P = 0.99)，但对非除颤心律的患者使用AED可明显降低出院存活率(10.4% vs. 15.4%, P < 0.001)。使用AED需要中断胸外按压，对于不可除颤心律患者，使用AED可能是不利因素。Ristagn等的回顾性临床分析和Sun等的实验研究采用振幅谱面积技术监测室颤波形，提示最佳除颤时机指导除颤可提高除颤成功率并改善预后。
3气管插管
目前院外CA气管插管的利弊颇具争议。Studnek等对美国北卡罗莱纳州Mecklenburg2006年7月至2008年12月间1142例成人院外CA进行回顾性分析，发现203例院前未行气管插管术的患者现场ROSC率和出院存活率分别比成功进行气管插管术的患者高2.3和5.5倍，因此认为中断胸外按压而行气管插管术可能对患者预后不利。Egly等对美国密歇根州一郊区急诊机构1995年至2006年间1515例非创伤性院外CA进行回顾性分析，按“送达医院前是否接受成功气管插管”分组，评估两组的入院存活率和出院存活率。单因素分析显示插管组与非插管组存活率无明显差异，多因素回归分析显示VF / VT患者经受院前气管插管的出院存活率较低，非VF/VT患者行院前气管插管可增加入院存活率，但与出院存活率无关。
4阻抗阂值装置(impedance threshold device, ITD)和主动按压减压(active compression-decompression, ACD) -CPR
ITD可通过增加CPR过程胸内负压程度以增加静脉回流和心输出量，ACD有利于改善CPR过程的低灌注状态。Aufderheide等对纳入ROC的8718例非创伤性院外CA进行随机双盲对照试验，ITD组4373例，接受CPR + ITD;假ITD组4345例，接受CPR +假ITD，结果两组到达急诊科时ROSC率、入院存活率、出院存活率、功能满意出院存活率均无显著差异，故认为ITD并不能改善患者预后。Aufderheide等的另一项前瞻性随机研究纳入了美国46个急诊医疗机构的2470例成人非创伤性CA，其中1653例随机进入标准CPR组或ACD-CPR + ITD,结果发现ACD-CPR + ITD组功能满意出院存活率、显著高于标准CPR组(9% vs. 6% , P =0.019) ,1年存活率仍维持差异(P = 0.03)。两组的残疾等级量表评分和主要不良事件发生率相似，但ACD-CPR组肺水肿发生率高于标准CPR组(11% vs. 7%,P= 0.015)。
5肾上腺素
尽管临床上肾上腺素仍然作为“标准”的复苏药物应用，但“标准”不等于最佳，其对CPR预后的影响已备受质疑。Hagihara等对日本2005年至2008年间417 188例成人院外CA进行前瞻性非随机倾向性观察研究，评估院前使用肾上腺素与CPR预后的相关性，结果显示肾上腺素组ROSC率为18.5% (2786 / 15 030)，非肾上腺素组仅为5.7% (23 042 / 402 158)，肾上腺素组入院ROSC率较高，1个月存活率和神经功能良好的存活率较低。Jacobs等对澳大利亚4103例成人院外CA进行随机、双盲、安慰剂对照研究，资料可用的有534例，肾上腺素组(272例)或生理盐水组(262例)均接受包括电除颤在内的CPR，不给予其他复苏药物。结果两组出院存活率无显著差异，但肾上腺素组院前ROSC率高于对照组。Olasveengen等对挪威2003年5月至2008年4月间院外CA进行随机临床试验，按肾上腺素组(367例)和非肾上腺素组(481例)比较分析其CPR质量和临床预后，发现应用肾上腺素与改善短期存活率相关，但减少了院外CA的出院存活率、神经功能良好出院率、1年存活率。Ong等对新加坡727例急诊科非创伤性CA进行随机、双盲、多中心临床研究，比较应用肾上腺素(374例)或血管加压素(353例)的疗效，发现两组的ROSC率、存活入院率、出院存活率、30 d存活率、神经功能良好的出院或1年存活率均无明显差异，但调整协变量后，血管加压素组入院存活率稍高于肾上腺素组(P=0.05)，亚组分析显示血管加压素组PEA患者的入院存活率较高(P=0.02)，从CA的发生至到达急诊科时间间隔为15-30 min或30-45 min的患者入院存活率较高(P =0.05)。
6亚低温法
Castren等在2010年8月报告了一项欧洲多中心随机对照研究，证实应用一种新型的鼻咽喷射装置诱导低温(96例)达到降温目标比传统的全身低温方法(104例)更快，2010欧洲CPR指南已及时推荐该方法为诱导低体温的方法之一。Dumas0等观察了巴黎2000年1月至2009年12月间复苏成功后进行亚低温治疗的1145例非创伤性院外CA，评估亚低温对出院神经功能预后的影响，结果显示神经功能良好的出院存活率为30% (342 / 1145)，其中在VF/ VT组为39% (274 / 708)，无脉性电活动(pulseless electrical activity, PEA)/心脏停搏为16%(68/437) (P < 0.001)，亚低温治疗与VF/VT患者神经功能良好的出院预后相关，是改善VF/VT患者出院预后的独立因素。Bernard等对墨尔本初次心律为PEA/心脏停搏的163例院外CA复苏后低温治疗患者进行了前瞻性随机临床对照研究，发现院前低温组与院内低温组的出院预后差别不大，但心源性CA患者院前低温组出院预后较好。意大利一项研究纳入了17家ICU CA获ROSC后的病例，随机分为较早(CA后2h内，79例)或较晚(C A后2h后，42例)低温治疗两组，发现较早组ICU病死率较高(47.4% vs. 23.8%, P = 0.01) , 6个月病死率也是较早组更高(60.8% vs. 40.5%, P = 0.04)，但两组ICU和6个月的脑功能评分无明显差别。Sun和Weng等在前瞻性随机安慰剂对照动物实验中证实，大鼠静注大麻素(cannabinoid, CB)受体激动剂(WIN55, 212-2)或八肤胆囊收缩素后均可诱导亚低温(34 0C或34.8 0C)，并提高心肌功能或神经功能，增加存活率和存活时间;Weng等[[29]在WIN55, 212-2调节体温机制的研究中，发现其诱导治疗性低体温的作用可被选择性CB-1受体拮抗剂SR141716A完全阻断，证明了WIN55 } 212-2诱导大鼠低温、改善复苏后心肌及脑功能、延长复苏后存活期的作用由CB-1受体所介导;Ye等[30]在对比低温治疗不同持续时间的研究中，发现低温一2h组、低温一Sh组、低温一8h组的72 h存活率分别为6/8,4/8,1/8，低温一2h组改善微循环、心肌和神经功能比低温一Sh组、低温一8h组更好。
从2000年开始每5年出版的“国际CPR和ECC共识和指南”，是现代CPR方法和技术经过50多年发展的总结，但“指南”仍有许多悬而未决的难题函待解决，CPR的预后总体上未获得根本改观。纵览指南发布以来的最新进展，CPR方法的关键环节、优先次序和有效性(质量和预后)仍是CPR研究的重点，这些CPR研究成果将成为指南观点更新的重要依据。